Tvárový nerv (nervus facialis) je siedmy mozgový nerv, ktorý má niekoľko funkcií. Po prvé, funguje ako motorický nerv, ktorý vedie k mimickým svalom tváre, a tým určuje výraz tváre. Vetva, ktorá vedie na jazyk, je zodpovedná za chuťový vnem (v prvej tretine jazyka). Podieľa sa aj na vylučovaní sĺz a slín. Ochrnutie tvárového nervu sa lieči pomaly a môže trvať až rok. Hoci na klinike zvyčajne absolvujete prvých 5-10 ošetrení, nestačí to! V liečbe by ste mali pokračovať doma, kým sa neuzdravíte.
Ochrnutie tvárového nervu
Ochrnutie tvárového nervu je ochrnutie niektorých tvárových svalov, zvyčajne jednostranných, inervovaných (inervovaných) tvárovým nervom (n. facialis), najmä mimických svalov.
Tvárový nerv je siedmy (VII) z dvanástich (XII) lebečných nervov. Je párový, čo znamená, že vpravo je tvárový nerv a vľavo tvárový nerv. Hlavové nervy vychádzajú z nervových jadier v mozgu a vedú priamo do koncového orgánu (svalu, žľazy atď.)
Všetky ostatné nervy, ktoré zásobujú perifériu (ruky, nohy a trup), sa pohybujú nepriamo, čo znamená, že sa “prepínajú” v mieche a odtiaľ sa dostávajú na miesto určenia.
Tvárový nerv zásobuje mimické svaly (platysma, jeden zo svalov čela, očí, nosa, úst a krku), sval stapedius v sluchovom kanáli, časti “prehĺtacích svalov”, ako aj predné dve tretiny jazyka na vnímanie chuti (senzorické) a takmer všetky žľazy hlavy (visceromotorické).
Formy ochrnutia tvárového nervu
Vzhľadom na zložitú štruktúru mozgu a nervov môže dôjsť k poškodeniu v mnohých oblastiach, čo môže mať za následok ochrnutie tvárových svalov.
Poškodenie motorického jadra tváre (jadrová paréza) je zriedkavé.
Centrálna paralýza
Ak je poškodené spojenie medzi mozgovou kôrou a motorickými jadrami v mozgovom kmeni (presnejšie v mostíku (pons)), ide o centrálnu alebo supranukleárnu paralýzu. V tomto prípade je centrálna lézia sprevádzaná ďalšími príznakmi, ako je ochrnutie rúk alebo nôh. Lézia spôsobuje kontralaterálne (protiľahlé) poškodenie mimických svalov, takže centrálna lézia na ľavej strane mozgu je reprezentovaná paralýzou pravej strany tváre. Pri centrálnej forme je väčšinou možné mračiť sa a zatvárať viečka, čo je spôsobené tým, že svaly hornej polovice tváre sú len z dvoch tretín zásobované motorickými jadrami tváre na opačnej strane a z jednej tretiny motorickými jadrami tváre na pravej strane (Hacke 2016). Svaly sú teda slabšie, ale stále pohyblivé.
Periférna paralýza
Nerv je najčastejšie poškodený pod nervovými jadrami (infranukleárna forma). Ide o tzv. periférnu paralýzu tvárového nervu.
Príznaky periférnej paralýzy tvárového nervu sa vždy vyskytujú na tej istej strane, na ktorej je lézia (ipsilaterálne). Zvyčajne sú postihnuté aj svaly čela a očných viečok. Okrem toho môžu byť postihnuté aj nemotorické vlákna, čo sa prejavuje poruchou chuti a/alebo dysfunkciou slinných a slzných žliaz.
Príčiny ochrnutia tváre
Zápal
Ochrnutie tvárového nervu môže byť spôsobené zápalom, vtedy sa nazýva zápal tvárového nervu. Tu je periférny nerv postihnutý vírusmi alebo baktériami. Bežnými patogénmi sú neurotropné vírusy, herpes vírusy a baktérie.
Centrálne (mozgové) poškodenie
Mozgová dysfunkcia vedie k ochrnutiu tvárových svalov, ktoré môže mať tiež niekoľko príčin: mozgová príhoda (mŕtvica, mozgová paralýza), skleróza multiplex, nádory atď.
Periférne lézie
Periférne poškodenie, konkrétne poškodenie samotného tvárového nervu, môže byť príčinou ochrnutia tvárových svalov.
- Idiopatická – t. j. príčina nie je známa alebo ju nemožno určiť. To predstavuje 60-75 % prípadov (Finkensieper et al. 2012). V ostatných 25-40 % prípadov sú rôzne príčiny.
- Traumatické. Poranenie tvárového nervu vedie k zlomenine spánkovej kosti.
- Poškodenie. Nerv je obklopený, stlačený a utlačený nádorom. Nerv môžu postihnúť rôzne typy nádorov: nádory príušnej žľazy, schwannóm tvárového nervu, akustický neuróm, nádory mozočka, meningitída spôsobená nádorom atď.
- Iatrogénne (spôsobené lekárskym zásahom). Poškodenie tvárového nervu sa môže vyskytnúť aj ako možná komplikácia chirurgického odstránenia príušnej žľazy alebo podočnicovej žľazy.
- Ako súčasť týchto syndrómov
Guillainov-Barrého syndróm (akútne zápalové ochorenie periférnych nervov), najmä pri Millerovom-Fisherovom syndróme (variant GBS)
Carey Fineman Ziterov syndróm (vrodená porucha mozgu)
Möbiov syndróm (syndróm vrodenej malformácie)
Melkerssonov-Rosenthalov syndróm (zápalové ochorenie tepien)
Heerfordtov syndróm (zápal príušných a slzných žliaz) - Ochrnutie tvárového nervu sa môže vyvinúť pri metabolických ochoreniach, ako je diabetes mellitus (najmä ak je prítomná aj hypertenzia).
- Aj v tehotenstve (najmä v poslednom trimestri) (Heckmann et al. 2017)
V závislosti od príčiny môže mať paralýza tvárového nervu viac špecifických názvov:
- Bellova paralýza tváre: idiopatická (neznámeho pôvodu) paralýza tvárového nervu
- Ramsayho Huntov syndróm: spojený s infekciou zoster oticus
- Syndróm Mona Lisa: paralýza počas tehotenstva
Príznaky ochrnutia tvárového nervu
Keďže periférny nerv je zvyčajne postihnutý na jednej strane, príznaky sú zvyčajne jednostranné, čo znamená, že ochrnutie tvárového nervu postihuje len jednu stranu tváre. Obojstranná paralýza tvárového nervu sa vyskytuje len v zriedkavých prípadoch, napríklad u pacientov s boreliózou.
Hlavným príznakom poškodenia tvárového nervu je ochrnutie mimických svalov:
- Malé (klesajúce) ústa
- Šklbanie viečok
- Vráskavenie obočia nie je možné
- Ochrnutie očných svalov často znemožňuje zatvorenie viečok. Existuje riziko suchých očí, ktoré si vyžaduje symptomatickú liečbu.
Okrem svalov môže poškodenie tvárového nervu ovplyvniť aj ďalšie funkcie nervu:
- Znížená tvorba sĺz
- Citlivosť na hluk (hyperakúzia v dôsledku poškodenia svalu stapedius)
- Znížená tvorba slín
- Zhoršené vnímanie chuti (predné dve tretiny jazyka).
- Bolesť, necitlivosť alebo mravčenie na jednej strane tváre nie sú spôsobené poškodením tvárového nervu, ale niekedy sú spôsobené postihnutím iných nervov (trojklanného nervu) pri niektorých léziách.
Svaly na nepoškodenej strane “ťahajú” poškodenú stranu, takže vaša tvár je asymetrická. Nemôžete hýbať svalmi na postihnutej strane, čo vám dodáva mimický výraz.
Prognóza
Idiopatická paralýza tvárového nervu má relatívne dobrú prognózu. Približne v 70 % prípadov ochrnutie spontánne ustúpi v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov, menej často v priebehu niekoľkých mesiacov.
Len asi u 30 % ľudí sa vyvinie trvalý motorický deficit (strata pohyblivosti).
U 16 % sa objavujú synkinézy, ktoré zahŕňajú napríklad súčasné mimovoľné pohyby očí pri zatvorených ústach (Peitersen 2002).
Aj jednostranné obrny tvárového nervu s prvým záchytom majú dobrú prognózu, najmä ak je postihnutá osoba “mladá” (< 60 rokov) a nerv je poškodený len čiastočne (neurapraxia).
Ak je nerv vážne poškodený alebo úplne preťatý (axonotméza), ako v prípade ťažkej zlomeniny petróznej kosti, úplné vymiznutie (ústup) príznakov je nepravdepodobné. Ak sa nedosiahne úplné zotavenie, môže to s väčšou pravdepodobnosťou viesť k asymetrii tváre alebo synkinéze.
Ochrnutie svalov okolo úst je nielen psychicky nepríjemné, ale obmedzuje aj každodenné fungovanie. Pri pití ochabnuté svaly spôsobujú, že sliny alebo tekutiny vyteká z kútikov úst (“slinenie”) alebo jedlo zostáva na tvári. Znížená svalová sila môže ovplyvniť aj reč. Môže to sťažovať správne tvorenie hlások, čo sťažuje porozumenie (dyzartria/porucha reči).
Symptomatická liečba a rehabilitácia sú dôležité najmä pre pacientov s ťažkými poraneniami, trvalým postihnutím a problémami s príjmom potravy alebo rečou.
Liečba ochrnutia tvárového nervu
Náhle ochrnutie tvárových svalov, či už periférne alebo centrálne, vždy považujte za núdzovú situáciu a okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.
Keď sa podarí identifikovať príčinu, primárne sa zameriame na liečbu základného ochorenia.
Ak príčina nie je známa, zvyčajne sa užívajú steroidy a/alebo antivirotiká.
Môže byť potrebná aj symptomatická liečba. Ak sa viečko nezatvorí, používajú sa umelé slzy, očné masti a/alebo očné náplasti, aby sa zabránilo vysychaniu oka.
V prípadoch ťažkej a pretrvávajúcej parézy sa niekedy na rekonštrukciu tvárového nervu používajú mikrochirurgické techniky. To môže zahŕňať využitie neporušeného nervu na opačnej strane (priečna sutúra tvárového nervu) alebo jeho spojenie s inými nervami (hypoglossálno-tvárová anastomóza). Možnosťou je aj transplantácia čelového svalu. S pokračujúcim výskumom pribúdajú možnosti chirurgickej liečby.
Ochrnutie tváre môže byť šokujúce, ale spočiatku by sa malo zamerať na odpočinok a liečbu príčiny. Je dôležité piť veľa tekutín a odpočívať. Vyhnite sa záťaži.
Elektroterapia a biofeedback
Už som napísal, že v niektorých prípadoch sa paralýza zastaví sama. Problémom je, že nie je možné vopred zistiť, kto bude mať to šťastie, že po 1-2 mesiacoch dôjde k spontánnemu vymiznutiu ochrnutia. Liečba by sa preto mala začať čo najskôr.
Liečbu elektroliečbou môžete začať aj skôr, 3-4 dni po nástupe ochrnutia. Vo väčšine prípadov by ju ľudia mali vytrvalo vykonávať niekoľko mesiacov a niekedy môžu potrebovať pokračovať až rok. Regenerácia nervového vlákna je veľmi pomalá, zvyčajne sa zväčšuje o 0,1-0,2 mm za deň, ale aj v najoptimálnejšom prípade len maximálne o 1 mm. Dĺžka tvárového nervu môže byť 15-20 cm, takže z toho vidíte, že 150-200 dní je najkratšia možná doba.
Elektrickú liečbu by ste mali vykonávať 2x-3x denne, pretože sval, ktorý stratil nervové vlákno (tzv. denervovaný sval), bez impulzov na pohyb v krátkom čase atrofuje. Nakoniec sa sval natrvalo poškodí, prerastie spojivovým tkanivom a vy sa už nemôžete zlepšiť.
Pomocou elektrickej liečby ochrnutia tvárového nervu v domácich podmienkach môžete udržať sval vo funkčnom stave, kým nervové vlákno nedorastie a opäť sa nedostane do svalu. Po zničení svalu sa príznaky ochrnutia napriek regenerovanému nervu už nezlepšia. Ak však nájdete sval, ktorý je stále neporušený, svalová funkcia sa obnoví.
Centrálna paralýza – ETS
Pri centrálnej paralýze tvárových svalov sa na domácu liečbu paralýzy tvárového nervu používa funkčná elektrostimulácia (EMG riadená elektrostimulácia), biofeedback alebo kombinácia oboch. Cvičenia sa zameriavajú na jeden alebo viac svalov (1 alebo 2 kanály) a ich cieľom je buď obnoviť funkciu, alebo zabrániť mimovoľným pohybom.
Globus Premium 400
- Multifunkčné elektroterapeutické zariadenie
- TENS | EMS, NMES, FES | MENS, MCR | Ionoforéza
- max. 4 kanály (8 elektród)
DuoBravo N – ETS – zariadenie na stimuláciu pomocou biologickej spätnej väzby
- EMG, biofeedback založený na elektromyograme
- ETS – stimulácia “stimulácia” na 2 kanáloch
- liečba centrálnej paralýzy, reedukácia pohybu, rehabilitácia
Periférna paréza – denervovaná
Pri periférnej paréze sa kladie dôraz na liečbu špeciálnymi prúdmi (nízka frekvencia, dlhé trvanie impulzov). Čím výraznejšie je poškodenie nervov – najmä po chirurgických zákrokoch -, tým väčší dôraz sa kladie na elektroliečbu na ochranu svalov pred atrofiou (ochabnutím) a poruchami spojivového tkaniva.
Nedávne štúdie vyvrátili mylnú predstavu, že stimulácia zabraňuje reinervácii (obnoveniu funkcie nervu) (Carraro 2018). Dokonca existujú dôkazy, že nízkofrekvenčná elektrická stimulácia podporuje inerváciu (obnovenie kontaktu medzi svalom a nervom) (Gordon et al. 2016).
Ako postupuje proces hojenia a svaly sa stávajú opäť aktívnymi, často sa pozoruje synkinéza (súčasné mimovoľné pohyby oka pri zatváraní úst atď.). Biofeedback terapia môže pomôcť predchádzať týmto mimovoľným pohybom (Pourmomeny et al. 2014).
Je dokonca účinnejšia ako samotná zrkadlová terapia (Dalla Toffola et al. 2012), hoci kombinácia so zrkadlom je určite prospešná (Cardoso et al. 2008).
Vo všeobecnosti môže stimulácia zlepšiť motorické funkcie, čo vedie k dobrým výsledkom (Bernd et al. 2018), ako je to v prípade terapie biofeedback. Biofeedback je možné použiť aj na domácu liečbu (Volk et al. 2014).
Môj článok o liečbe ochrnutia tvárového nervu alebo Bellovej obrny nájdete tu.
Zariadenie na elektroliečbu PeroBravo
- elektroterapeutické zariadenie
- denervovaná liečba – trojuholník, lichobežník, štvorcová vlna
- liečba zdravých svalov – dvojfázová štvorcová vlna
- ETS (EMG based) – biofeedback triggered stimulation
- time/intensity (i/t) testing support
- funkcia opätovného učenia chôdze pomocou senzora chodidla (peroneálna paralýza)
Multifunkčný elektroterapeutický prístroj Genesy 600
- multifunkčné elektroterapeutické zariadenie
- TENS | EMS, NMES, FES | MENS, MCR | Ionto | Denervované
- max. 4 kanály (8 elektród)
Mäkké laserové ošetrenie
Na liečbu ochrnutia tvárového nervu môžete použiť mäkký laser doma hneď, ako sa objavia príznaky, a môže byť potrebné pokračovať v jeho používaní niekoľko mesiacov.
Viac informácií o liečbe ochrnutia tváre pomocou mäkkých laserov nájdete tu.
Osobný laser L400 soft laser
- 3. výkonová trieda lasera
- 808 nanometrový laserový lúč
- CW (kontinuálny) laser
- Výkon 400 mW
- 12,5 sekundy / 5 Joulov
EnergyLaser L500 Pro Soft Laser
- 3. výkonová trieda lasera
- 808 nanometrový laserový lúč
- CW (kontinuálny) laser
- Výkon 500 mW
- 10 sekúnd / 5 Joulov
- Aplikácia pre Android – pripojenie Bluetooth
Ošetrenia
Skutočná príčina ochrnutia tvárového nervu spočíva v tom, že nervové vlákno (v dôsledku nejakého účinku) opuchne (edematózne), a preto sa nervové vlákno “uväzní” v “kostnom tuneli” cez lebečnú kosť. Keď opuch spôsobí, že nervové vlákno tlačí na kosť, poškodí nervové vlákno a zhorší jeho cirkuláciu a funkciu.
Zníženie edému nervových vlákien môže minimalizovať poškodenie nervových vlákien. Preto odporúčame vyhľadať liečbu čo najskôr po objavení sa ochrnutia tvárového nervu.
Mäkké laserové ošetrenie stimuluje mikrocirkuláciu a zlepšuje krvný obeh, čím znižuje opuchy.
Mäkká laserová liečba paralýzy tvárového nervu
Odporúčaná literatúra pre odborníkov: Aghamohamdi D, Fakhari S, Farhoudi M, Farzin H. The Efficacy of Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Bell’s Paralysis in Diabetic Patients. J Lasers Med Sci. 2020 Summer;11(3):310-315. doi: 10.34172/jlms.2020.52. epub 2020 Jun 21. PMID: 32802293; PMCID: PMC7369545.
Dlhodobé ošetrenia
Pred diagnostikou a počiatočnou liečbou ochrnutia tvárového nervu zvyčajne uplynú hodiny, ktoré spôsobia určitý rozsah poškodenia nervového vlákna. Ďalším dôležitým účinkom ošetrenia mäkkým laserom je pomoc a podpora regenerácie nervových vlákien. Viac informácií o mäkkom laseri si môžete prečítať v mojom článku.
Ochrnutie tvárového nervu je trvalý stav, preto by sa mali používať nielen elektrické ošetrenia, ale aj mäkké laserové ošetrenia počas dlhšieho obdobia.
Prístroje vhodné na liečbu paralýzy tvárového nervu sú Personal Laser L400 a Energy Laser L500 Pro.